Albendazol 216

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Directrices de consenso actuales para el tratamiento de la neurocisticercosis Hector H. García 1. 2.. Carlton AW Evans 3. 4. 5. Theodore E. Nash Osvaldo M. Takayanagui 6. A. Clinton White Jr. 7. David Botero 8. Vedantam Rajshekhar 9. Victor CW Tsang 10. Peter M. Schantz 10. James C. Allan 11. Ana Flisser 12. Dolores Correa 13. Elsa Sarti 14. Jon S. Friedland 4. S. Manuel Martínez 1. Armando E. González 15. Robert H. Gilman 1. 2. 16 y Oscar H. Del Brutto 17 1 cisticercosis unidad, Instituto Nacional de Ciencias Neurolgicas 2 Departamentos de Microbiología y Patología, Universidad Peruana Cayetano Heredia 15 Escuela de Medicina Veterinaria de la Universidad Nacional Mayor de San Marcos, Lima, Perú 3 Universidad de la Escuela clínica de Cambridge, Cambridge 4 Imperial College de Ciencia, Tecnología y Medicina Departamento de Ciencias Biológicas 11, Universidad de Salford, y Pfizer Inc. Sandwich, Reino Unido 5 Laboratorio de Enfermedades parasitarias, Instituto Nacional de Alergia y Enfermedades Infecciosas de los Institutos nacionales de Salud, Bethesda Departamento de Salud Internacional, la Universidad Johns Hopkins School 16 de Higiene y Salud Pública, Baltimore, Maryland Departamento de Neurología 6, Escuela de Medicina de Ribeirao Preto, universidad de Sao Paulo, Ribeirão Preto, Brasil Sección 7 de Enfermedades Infecciosas del Departamento de Medicina del Baylor College of Medicine, Houston, Texas 8 Instituto Colombiano de Medicina Tropical, Medellín, Colombia Departamento de Ciencias neurológicas 9, Christian Medical College y el hospital de Vellore, la División 10 de la India de Enfermedades parasitarias, Centro Nacional de Enfermedades Infecciosas, Centros para el control de Enfermedades, Atlanta, Georgia 12 Escuela de Medicina de la Universidad Nacional Autónoma de México 13 Instituto Nacional de Pediatría, Secretara de Salud 14 Instituto Nacional de Referencia y Diagnstico Epidemiolgicos, Secretara de Salud, México DF México 17 Departamento de Ciencias Neurológicas, Hospital-Clnica Kennedy, Guayaquil, Ecuador RESUMEN Taenia solium neurocisticercosis es una causa frecuente de ataques de epilepsia y otros tipos de morbilidad neurológica en la mayoría de los países en desarrollo. También es un diagnóstico cada vez más común en los países industrializados debido a la inmigración procedente de zonas donde es endémica. Sus manifestaciones clínicas son muy variables y dependen de la cantidad, el estadio y tamaño de las lesiones y los anfitriones de respuesta inmune. En parte debido a esta variabilidad, existen grandes discrepancias en el tratamiento de la neurocisticercosis. Un panel de expertos en la teniasis / cisticercosis se abordaron los datos sobre el tratamiento de la neurocisticercosis para cada presentación clínica, y se presenta el consenso de los grupos especiales y áreas de desacuerdo. En general, se hicieron cuatro recomendaciones generales: (i) individualizar las decisiones terapéuticas, incluyendo la posibilidad de utilizar fármacos antiparasitarios, basado en el número, la ubicación y la viabilidad de los parásitos dentro del sistema nervioso (ii) gestionar activamente creciente cisticercos ya sea con medicamentos antiparasitarios o escisión quirúrgica (iii) priorizar el manejo de la hipertensión intracraneal secundaria a la neurocisticercosis antes de considerar cualquier otra forma de terapia y (iv) gestionar las crisis como se ha hecho para las convulsiones debidas a otras causas de las convulsiones secundarias (remotas crisis sintomáticas) porque son debido a una orgánica enfoque que ha estado presente durante mucho tiempo. INTRODUCCIÓN La cisticercosis, la infección causada por la fase larvaria de la tenia solium. es la enfermedad parasitaria más común del sistema nervioso en los seres humanos y la causa más frecuente de ataques de epilepsia adquirida en el mundo en desarrollo, donde las tasas de prevalencia de la epilepsia activa son el doble de las de los países desarrollados (41. 53. 56. 91. 107) . Antes de la introducción de las técnicas de diagnóstico de neuroimagen, el conocimiento de la historia natural de la enfermedad humana era limitada y en gran medida sobre la base de casos diagnosticados, ya sea por la presencia de nódulos subcutáneos, mediante radiografías simples que muestran calcificaciones en el cerebro o en los tejidos blandos, por medio de cirugía de casos con hipertensión intracraneal, o a partir de datos de la necropsia (44 -46. 60. 73). La imagen de una enfermedad agresiva y letal surgió de este grupo claramente sesgado (hacia las infestaciones más graves) de los casos. Durante las dos últimas décadas, la introducción de la tomografía computarizada (TC) y más tarde la resonancia magnética (RM) permite la identificación de los casos leves con sólo unos pocos quistes parenquimatosos, y los términos cisticercosis benigna y maligna fueron acuñados (26. 50). Más tarde, los estudios en la India mostraron que una gran mayoría de mejora de las lesiones individuales, hasta entonces atribuirse a la tuberculosis, eran, de hecho, los cisticercos en degeneración (19. 20. 86. 87). La introducción de praziquantel (88) y el albendazol (49) como agentes antiparasitarios específicos fue adoptada con entusiasmo por muchos segmentos de la comunidad médica. El valor de estos agentes ha sido cuestionada por algunos autores (18. 57. 64 -66. 76), y todavía existe una intensa controversia. Desafortunadamente, esto ha llevado a la confusión y mal informado decisiones en la gestión clínica, especialmente en áreas donde la neurocisticercosis no es un diagnóstico diaria. En una reciente reunión de la cisticercosis, celebrada en Lima, Perú, un panel de expertos en diferentes aspectos de la enfermedad alcanzó un consenso en cuanto a las directrices mínimas de tratamiento de la neurocisticercosis. Se hizo un esfuerzo para identificar sobre qué tipos de neurocisticercosis hubo acuerdo y un enfoque uniforme aceptado. El panel también intentó definir el rango de enfoques terapéuticos para aquellas formas para las que no había consenso el parásito Taenia solium es un cestodo zoonótica de dos anfitrión. La etapa adulta es una de 2 a 4 m de longitud tenia que vive en el intestino delgado de los seres humanos. No hay otros huéspedes finales son conocidos por T. solium tenias en la naturaleza. Al igual que en todos los cestodos, los proglótides grávidas en el extremo terminal del gusano están llenos de huevos que son la fuente de la infección con el estado de larva o cisticercosis. El huésped intermediario natural es el cerdo, la acogida quistes de larvas en cualquier parte de su cuerpo. Los seres humanos se infectan con quistes por la ingestión accidental de T. solium huevos infectantes por contaminación fecal-oral (Fig. 1). Ciclo de vida de T. solium. La enfermedad después de la ingestión de huevos de Taenia contienen oncosferas infecciosos, los parásitos se establezcan en los tejidos en forma de quistes larvales y alcanzar su tamaño adulto en aproximadamente 3 meses (15. 110). El parásito puede localizar en cualquier parte del cuerpo. La carga infección varía de una sola lesión a varios cientos, y lesiones puede variar en tamaño desde unos pocos milímetros a varios centímetros (41. 53. 56). Los estudios de laboratorio y de otros cestodos sugieren que los quistes viables modulan activamente el sistema inmune hosts para evadir la destrucción por ella (51. 108). enfermedad sintomática resulta casi exclusivamente a partir de la invasión del sistema nervioso (neurocisticercosis) y el ojo y es claramente diferente en la neurocisticercosis parenquimatosa y neurocisticercosis extraparenquimatosa. La presentación habitual de la neurocisticercosis parenquimatosa es con convulsiones, que pueden ser controlados con la terapia de fármaco antiepiléptico. En ocasiones, los quistes pueden crecer y producir un efecto de masa. extraparenquimatosa la infección puede causar hidrocefalia por obstrucción mecánica de los ventrículos o las cisternas basales, ya sea por los quistes en sí o por una reacción inflamatoria (ependimitis y / o aracnoiditis). La llamada variedad racemosa se produce en los ventrículos o cisternas basales y se caracteriza por un crecimiento anormal de las membranas quísticas con la degeneración de la cabeza parásitos (escólex) (10. 84). Estos casos siguen un curso progresivo, e incluso después de la derivación ventricular, las membranas o células inflamatorias y proteínas con frecuencia bloquean la derivación. En la mayoría de los pacientes, la neurocisticercosis parece producir síntomas años después de la invasión inicial del sistema nervioso por el parásito (44), ya sea por la inflamación alrededor del parásito, efecto de masa, o cicatrices residuales (39). Existe una clara asociación entre la inflamación alrededor de uno o más quistes y el desarrollo de los síntomas, especialmente con respecto a las convulsiones (108). La historia natural de la cisticercosis parénquima ha sido estudiado por el examen patológico (48. 52. 100) y los estudios de imagen utilizando CT (66. 104) y la resonancia magnética (47). quistes viables son de 10 a 20 mm de diámetro, sacos de paredes delgadas llenos de líquido del quiste clara. En los estudios de imagen, la pared no es visible y el fluido es isodensa con el fluido cerebroespinal. Hay poca o ninguna evidencia de inflamación perilesional, y que no mejoran con medios de contraste en las neuroimágenes (Fig. 2). A medida que el parásito pierde la capacidad de controlar la respuesta inmune del huésped, un proceso inflamatorio comienza. Inicialmente, los quistes muestran una ligera mejora del contraste periquística (Fig. 3). Más tarde se vuelven notablemente inflamado y edematoso y aparecen como zonas en forma de anillo o nodulares de mejora después de la inyección de contraste (Fig. 4). Esta fase ha sido llamada cisticercosis granulomatosa, cisticercos en fase de encefalitis, o el aumento de lesiones. Por último, el quiste es procesada por la respuesta celular, y de sus restos, o bien no son detectables mediante formación de imágenes o convertirse en lesiones calcificadas (Fig. 5). quistes gigantes, que miden más de 50 mm de diámetro, se encuentran ocasionalmente, ubicados principalmente en el cisura de Silvio (Fig. 6). encefalitis cisticercosa es una forma rara de la enfermedad en la que los pacientes tienen numerosas cisticercos inflamada, lo que lleva a difundirse, edema cerebral grave (Fig. 7). quistes viables (en contraste MRI Fig. 2), quiste con realce de contraste perilesional (en contraste MRI Fig. 3), la mejora de la lesión (en contraste MRI Fig. 4), las calcificaciones (noncontrasted CT Fig. 5), quiste gigante (en contraste CT Fig. 6 ), encefalitis cisticercosa (contrastada. MRI Fig 7), cisticercosis subaracnoidea basal (en contraste MRI Fig. 8), y IV ventrículo ependimitis (en contraste MRI Fig. 9). neurocisticercosis extraparenquimatosa incluye cisticercos en los ventrículos y las cisternas basales (cisticercosis racemosa, Fig. 8). Puesto que la membrana del quiste es delgada y el fluido es isodensa con el fluido cerebroespinal, cisticercos extraparenquimatosas no inflamadas por lo general no son visibles en la TC y sólo pueden revelar hallazgos sutiles, indirectos en la RM. Exploraciones pueden revelar hidrocefalia sin quistes notables, ependimitis (Fig. 9), distorsionada cisternas basales, o la meningitis basal. Diagnóstico El diagnóstico de la neurocisticercosis es difícil porque las manifestaciones clínicas son inespecíficas, la mayoría de los hallazgos de neuroimagen no son patognomónicos, y algunas pruebas serológicas tienen una baja sensibilidad y especificidad. Se propuso un conjunto de criterios de diagnóstico en 1996 (43) y recientemente revisado (37), basado en criterios objetivos clínicos, de imagen, inmunológicos, y los datos epidemiológicos estos criterios consisten en cuatro categorías que se estratifican según las diferentes intensidades de diagnóstico (Tabla 1). Los criterios diagnósticos de la neurocisticercosis un Estos criterios proporcionan dos grados de certeza del diagnóstico: diagnóstico definitivo, en pacientes que tienen un criterio absoluto o en aquellos que tienen dos grandes más uno menor y un criterios epidemiológicos y diagnóstico probable, en pacientes que tienen una de las principales más dos criterios menores, en los que tienen una ventaja importante de un menor de edad y una epidemiológico de las mismas, y en los que tienen menor de tres más uno de los criterios epidemiológicos. Esta tabla de criterios de diagnóstico para la neurocisticercosis aún no ha sido probado en estudios basados ​​en el hospital. Diagnóstico diferencial entre la cisticercosis y otras enfermedades parasitarias puede ser difícil por razones clínicas. Sin embargo, los datos epidemiológicos, así como pruebas proporcionadas por los estudios de neuroimagen y pruebas de diagnóstico inmunológico altamente específicos suelen proporcionar pistas diagnósticas útiles. hidatidosis quística aparece casi siempre en la TC / RM como una sola, grande, esférica, y nonenhancing quiste intracraneal. Esta es una forma muy rara de presentación de T. solium cisticercosis. Además, el ensayo de elección actual, inmunoblot, no reacciona de forma cruzada con la equinococosis. Otra condición que pueda asemejarse a T. solium cisticercosis de los criterios clínicos y de neuroimagen de vista es cenurosis, una condición extremadamente rara causada por los cestodos multiceps multiceps. Terapéuticas medidas alternativas terapéuticas incluyen fármacos antiparasitarios, cirugía y medicación sintomática. medicamentos antiparasitarios. Como se ha demostrado mediante experimentos en animales, praziquantel y albendazol son fármacos antiparasitarios eficaces contra T. solium cisticercos. Los estudios iniciales con praziquantel observado que dosis tan bajas como de 5 a 10 mg / kg / día tuvieron algún efecto contra los quistes, y dosis tan altas como 50 a 75 mg / kg / día fueron bien tolerados. Una dosis de 50 mg / kg / día durante 2 semanas fue adoptada por la mayoría de los estudios posteriores (11. 16. 29. 32. 13. 59. 63. 67. 68. 71. 94 -96. 98. 103. 111), aunque un régimen de un solo día de praziquantel se ha descrito recientemente (24. 25. 35. 69. 80. 81), con tasas similares de desaparición quiste en algunos grupos de pacientes. Ninguna dosis que van estudios se realizaron con albendazol en la cisticercosis. En cambio, la dosis utilizada previamente en la enfermedad hidatídica (15 mg / kg / día) se utilizó para la cisticercosis. La longitud inicial de la terapia fue de 1 mes, más tarde reducido a 15 días y 1 semana (2. 3. 14. 21. 29. 55. 63. 89. 90. 94. 95. 98. 111). Existe una experiencia limitada con dosis más elevadas de ambos fármacos (1. 11. 58). Entre el 60 y el 85 de cisticercos cerebrales parenquimatosas mueren después de los cursos estándar de tratamiento, con la mayoría de los ensayos que muestra un efecto parasiticida más alto de albendazol. Entre el segundo y quinto día de tratamiento antiparasitario, por lo general hay una exacerbación de los síntomas neurológicos, que se atribuye a la inflamación local debido a la muerte de las larvas. Por esta razón, tanto el albendazol y praziquantel se dan generalmente de forma simultánea con esteroides con el fin de controlar el edema y la hipertensión intracraneal que puede ocurrir como resultado de la terapia. Praziquantel interactúa con esteroides, la disminución de sus concentraciones séricas (105), aunque no hay evidencia de que esta interacción farmacológica afecta a sus propiedades parasiticidas. Los niveles séricos de fenitoína y carbamazepina también se pueden reducir como resultado de la administración simultánea praziquantel (12). Albendazol tiene mejor penetración en el líquido cefalorraquídeo, sus concentraciones no se ven afectados cuando se administra con esteroides (61. 62), y es más barato que praziquantel. La Tabla 2 resume la mayoría de los ensayos de la terapia antiparasitaria para la neurocisticercosis. Los estudios sobre la terapia antiparasitaria para la neurocisticercosis Después de las descripciones iniciales de la utilización con éxito de praziquantel y albendazol en la neurocisticercosis, varias series de casos señalaron que algunos tipos de neurocisticercosis parenquimatosa pueden resolver en los estudios de imagen sin ser tratado con medicamentos antiparasitarios (74. 75). Desde entonces, una opinión alternativa ha sido puesto de manifiesto que la inflamación cerebral agudo, grave es consecuencia de su uso es innecesario porque la cisticercosis del parénquima cerebral sigue un curso benigno y quistes degenerará y curar por la evolución natural de la enfermedad (17. 18. 64 -66 ). Los argumentos de ambos lados de la discusión se contrastan en la Tabla 3. Los argumentos a favor y en contra de tratamiento antiparasitario para neurocisticercosis mayoría de los estudios publicados sobre el tratamiento de la neurocisticercosis son series de casos no controlados, a menudo puramente estudios por imágenes. La principal evidencia de mejoría clínica después del tratamiento antiparasitario de la neurocisticercosis parenquimatosa se basa en dos estudios independientes retrospectivo publicado en 1992. En uno de ellos, todos los pacientes no tratados (49 de 49) tenían convulsiones en el seguimiento, en comparación con 46 (54 de 118) de los pacientes tratados con albendazol-(seguimiento medio, 3 años) (106). En el otro, 74 (20 de 27) de los pacientes no tratados tenían convulsiones en el seguimiento, en comparación con 17 (16 de 95) en los pacientes tratados con albendazol-(seguimiento medio de 2,5 años) (38). En estos estudios, la tasa de recurrencia de crisis en los que rechazan el tratamiento era mucho más alto que observó en los pacientes tratados con fármacos antiepilépticos solos (18. 75. 92). El aumento de las tasas de recaídas en el grupo de comparación se pueden explicar por el hecho de que los pacientes que no recibieron albendazol en estos centros eran obviamente sesgadas hacia el mal cumplimiento y sólo habrían regresado al hospital en caso de convulsiones posteriores (54. 109). Hasta la fecha, sólo hay una publicada ensayo que evaluó la evolución clínica de los pacientes con neurocisticercosis viables tratados con agentes antiparasitarios en comparación con ningún tratamiento. Carpio y sus colegas estudiaron a 138 pacientes con neurocisticercosis quística en un estudio de etiqueta abierta de los esteroides solos o junto con cualquiera de albendazol o praziquantel (18). En general, no hubo diferencias significativas en la proporción de pacientes libres de quistes a los 6 meses o 1 año, en la proporción libres de crisis durante 2 años, o en las tasas de secuelas. También hubo una alta tasa de resolución en los pacientes con lesiones únicas, planteando la cuestión de si los pacientes con lesiones inflamadas se excluyeron rigurosamente a partir de ese juicio. La desaparición de las lesiones en el grupo de control sólo se produjo en los casos con una sola lesión, mientras que casi la mitad de los casos que estaban libres de parásitos en los grupos de tratamiento tenía múltiples quistes. Por lo tanto, este estudio, mientras que no demuestra diferencias significativas, sugiere beneficio para las personas con lesiones múltiples. Entre muchas series de casos (19. 20. 34. 36. 85 -87. 99), sólo se han publicado tres ensayos aleatorizados y controlados de albendazol en pacientes con aumento de lesiones individuales. Dos estudios demostraron ninguna diferencia significativa en la resolución radiográfica (79. 93). La otra resolución más rápida demostrado con albendazol, pero ninguna diferencia significativa en la frecuencia de eventos clínicos (5. 6). Cirugía. Antes de la llegada de los medicamentos antiparasitarios, la cirugía fue el tratamiento primario de la neurocisticercosis, principalmente la cirugía abierta para la extirpación de quistes de gran tamaño o quistes en los ventrículos. El papel de la terapia quirúrgica en el tratamiento de la neurocisticercosis ha disminuido significativamente con el tiempo y ahora está restringido principalmente a la colocación de derivaciones ventriculares para la hidrocefalia secundaria a neurocisticercosis. El principal problema en estos casos es la alta prevalencia de la disfunción de la anastomosis de hecho, es común que los pacientes con hidrocefalia secundaria a la neurocisticercosis tener dos o tres revisiones de derivación (70). El curso clínico prolongado de estos pacientes y sus tasas de mortalidad elevadas (hasta 50 años) en dos estaban directamente relacionados con el número de intervenciones quirúrgicas para cambiar la derivación (23). Según un informe, la terapia con esteroides de mantenimiento puede disminuir la frecuencia de los bloqueos de derivación (97). Muchos autores abogan por cortocircuitos más combinan con fármacos antiparasitarios para reducir aún más la incidencia de insuficiencia derivación (4. 83). Recientemente, los procedimientos menos invasivos se han descrito, específicamente el uso de la resección neuroendoscópica para los quistes ventriculares (8. 30). Los resultados globales han sido excelentes, con mucha menos morbilidad que con la cirugía abierta (9). medicación sintomática y anti-inflamatoria. Los corticosteroides se utilizan con frecuencia en pacientes con neurocisticercosis. El régimen más frecuente es la dexametasona en dosis de entre 4,5 y 12 mg / día. Prednisona a 1 mg / kg / día puede sustituir a la dexametasona cuando se requiere tratamiento con esteroides a largo plazo. Los corticosteroides se utilizan con frecuencia para disminuir los síntomas neurológicos debido a la muerte del parásito y son la administración principal para aracnoiditis cisticercosis crónica o encefalitis, donde se necesita un máximo de 32 mg de dexametasona por día para reducir el edema cerebral que acompaña a esta condición (42). Manitol, a dosis de 2 g / kg / día, también se utiliza para la hipertensión intracraneal aguda secundaria a neurocisticercosis. Otros medicamentos comúnmente utilizados para tratar los síntomas en pacientes con neurocisticercosis son fármacos antiepilépticos y analgésicos. Las convulsiones secundarias a la neurocisticercosis por lo general responden bien a antiepilépticos de primera línea. La retirada de los fármacos antiepilépticos se puede lograr, aunque calcificaciones residuales en pacientes de marca de la TC para quienes el riesgo de convulsiones recurrentes es alta. Para utilizar sólo un corto período de tratamiento antiepiléptico en pacientes con un único cisticerco en degeneración, en el supuesto de que tienen crisis sintomática aguda, se ha propuesto (17), pero no existen datos que apoyen esta hipótesis. Directrices y métodos Cuando el panel comenzaron a discutir el tratamiento preferido para la neurocisticercosis debate, se convirtió inmediatamente en claro que la neurocisticercosis no es una sola enfermedad para la que se puede recomendar una terapia. Existen marcadas diferencias en la presentación clínica, patogénesis, historia natural, y las opciones de tratamiento para las diferentes formas. En las siguientes secciones, se resumen los consensos y desacuerdos del panel. Hubo acuerdo general en que el número de parásitos es un factor importante para la determinación de las decisiones de tratamiento. El panel optó por clasificar a los pacientes como los que tienen una lesión única, unas pocas lesiones, de moderada a fuertes cargas parasitarias e infecciones masivas. En aras de la claridad, de un umbral de cinco o menos parásitos fue elegido para representar casos con unas pocas lesiones, y un umbral de 100 parásitos fue elegido para representar infecciones masivas. Dado que las recomendaciones de gestión fueron los mismos para los pacientes con una lesión única y los que tienen unos parásitos, estas dos categorías se derrumbó más tarde en uno. El panel clasifica toda la información disponible de acuerdo con el nivel de calidad de las pruebas (101) de la siguiente manera: I, evidencia obtenida de al menos una adecuada asignación al azar ensayo controlado II-1, las pruebas obtenidas de ensayos controlados bien diseñados sin aleatorización II-2, la evidencia obtenido a partir de estudios de cohortes o de casos y controles estudios analíticos bien diseñados, preferiblemente de más de un centro o grupo de investigación II-3. Evidencia obtenida de múltiples series de tiempo con o sin la intervención, incluyendo los resultados dramáticos en experimentos controlados y III, las opiniones de autoridades respetadas, basadas en la experiencia clínica estudios descriptivos e informes de casos o informes de comités de expertos. La información proporcionada a continuación representa la gestión recomendada para los pacientes con las formas puras de la enfermedad. Siempre que no había acuerdo, las alternativas propuestas se describen como posiciones a, b, c y en orden de preferencia, de acuerdo con el número de expertos en el grupo que favoreció a cada opción. Para los pacientes con presentaciones mixtas de neurocisticercosis, una consideración de los riesgos y beneficios se debe hacer para elegir el orden de las intervenciones. PANEL CONSENSUSGENERAL conceptos (i) Directrices para el tratamiento de la neurocisticercosis deben ser individualizados en términos de número y localización de las lesiones, así como sobre la base de la viabilidad de los parásitos dentro del sistema nervioso (ii) El crecimiento de un cisticerco del parénquima no es un evento común y puede ser potencialmente mortal. Un parásito que crece merece una gestión activa, ya sea con medicamentos antiparasitarios o mediante escisión quirúrgica. (Iii) En los pacientes con hipertensión intracraneal secundaria a la neurocisticercosis, la prioridad es gestionar el problema de la hipertensión antes de considerar cualquier otra forma de terapia. tratamiento antiparasitario no es la principal prioridad en el ajuste de la presión intracraneal elevada (iv) Los fármacos antiepilépticos son la principal terapia para las convulsiones en la neurocisticercosis. En general, las convulsiones deben ser manejados de una manera similar a otras causas de las convulsiones secundarias (remotas crisis sintomáticas), ya que son debido a un enfoque orgánico que ha estado presente durante mucho tiempo. Sin embargo, después de la resolución de la infección parasitaria con la normalización de los estudios de imagen, la mayoría de los pacientes que son eventualmente puede suspender medicamentos antiepilépticos sin convulsiones. medicamentos antiparasitarios no deben considerarse como una alternativa para la terapia de fármaco antiepiléptico. DESCRIPCIÓN GENERAL DE CEREBRO parénquima cisticercosis quistes viables Hubo acuerdo en que el albendazol y el praziquantel son agentes antiparasitarios eficaces, destruyendo los quistes más viables. Mientras que hubo cierto desacuerdo en cuanto a la mejor gestión de los pacientes con pocos quistes, en pacientes con más de unos pocos parásitos, un balance de riesgos y beneficios llevó al grupo a llegar a un consenso en que el riesgo de crecimiento del quiste, la invasión ventricular, o múltiples episodios de la degeneración del quiste con los correspondientes períodos sintomáticos supera los beneficios potenciales (pero teóricas) de leve inflamación y cicatrización menor en virtud de la evolución natural. La mayoría considera que no hay ninguna contraindicación para el uso simultáneo de esteroides, pero un experto planteó la posibilidad de interferir con la limpieza de los restos de parásitos. El consenso también se rompió sobre la conveniencia de utilizar fármacos antiparasitarios en pacientes con enormes (cientos de quistes viables) infecciones, principalmente debido a una percepción de alto riesgo de efectos secundarios graves. Mejora de las lesiones El panel consideró que los pacientes con una lesión única potenciador son propensos a hacer bien con fármacos antiepilépticos independientemente de si se añade la terapia antiparasitaria. Aunque la mayoría de los miembros del panel no utilizan de forma rutinaria medicamentos antiparasitarios para un solo cisticercos potenciador, algunos sintieron que merece una resolución más rápida radiológicas su uso rutinario, y otros consideraron que los medicamentos antiparasitarios pueden utilizarse en casos seleccionados, es decir, aquellos en los que el tratamiento antiepiléptico no se puede controlar de manera adecuada y los riesgos de resultados adversos de las convulsiones son altos. Por el contrario, los pacientes con infecciones masivas (cisticercosis encefalitis), hubo acuerdo en que no deben utilizarse porque puede agravar la reacción inflamatoria en el parénquima cerebral. Hubo, sin embargo, no hay consenso sobre la conveniencia de utilizar fármacos antiparasitarios en estos pacientes después de la resolución del edema cerebral. Calcificaciones para pacientes con lesiones calcificadas única, también hubo consenso en que no había ningún papel para agentes antiparasitarios porque los quistes ya están muertos. La reciente descripción de mejora del contraste y edema alrededor de los quistes cerebrales calcificadas llevado a la discusión de si habrá o no un papel para la medicación anti-inflamatoria en estos pacientes, pero no hay datos controlados existen todavía (Tabla 4). Directrices para el uso de tratamiento antiparasitario en una neurocisticercosis RESUMEN DE extraparenquimatosa CISTICERCOSIS Siempre hidrocefalia o hipertensión intracraneal está presente, su gestión debe ser la primera prioridad. Por lo general, se puede gestionar a través de una derivación ventricular. Desde la neurocisticercosis extraparenquimatosa se asocia con un peor pronóstico, había un consenso para el manejo agresivo. El panel consideró que los pacientes con quistes localizados en el sistema ventricular deben ser tratados quirúrgicamente, especialmente si la tecnología adecuada para la resección neuroendoscopical está disponible. La localización de los quistes y la presencia de ependimitis necesidad de ser evaluados antes de la planificación de la cirugía, y la posibilidad de obstrucción aguda del flujo de líquido cefalorraquídeo durante el tratamiento antiparasitario deben ser tenidos en cuenta. Como para el cultivo de los quistes parenquimatosos, una advertencia fue emitida para la cisticercosis subaracnoidea basal. Por lo que se sabe, este tipo de neurocisticercosis es progresiva y tiene un pronóstico sombrío. Hubo consenso en que la cisticercosis de las cisternas basales deben ser tratados con medicamentos antiparasitarios. Esto se basa en las limitaciones de la resección quirúrgica, el mal pronóstico con los procedimientos de desviación solo, y series de casos que se utiliza la derivación fármacos antiparasitarios más (4. 33. 82). La duración óptima del tratamiento antiparasitario para este tipo de lesión no se conoce, pero se consideró que el tratamiento debe mantenerse durante más tiempo del habitual para la enfermedad del parénquima (Tabla 4). Hubo consenso en que todos los pacientes con cisticercosis subaracnoidea deben ser manejados con corticosteroides como un complemento del tratamiento antiparasitario. Grandes (gigantes) quistes en la cisura de Silvio parecen responder bien a los corticosteroides junto con medicamentos antiparasitarios (33. 40. 77. 82). COMENTARIOS La cisticercosis ya no debe ser considerada como una enfermedad exótica. Además de ser la principal causa de las convulsiones de aparición tardía en el mundo en desarrollo, es ahora también se diagnostica con frecuencia en los países industrializados debido al aumento de la inmigración procedente de zonas donde es endémica, con más de 1.000 casos diagnosticados cada año sólo en los Estados Unidos (91. 107 ). Probablemente el mejor asesoramiento sobre el tratamiento de la neurocisticercosis sería no generalizar sino para abordar y evaluar cada caso individualmente. Sin embargo, los neurólogos y especialistas en enfermedades infecciosas que no están familiarizados con la enfermedad necesitan por lo menos un conjunto básico de principios a seguir. En el desarrollo de estos principios, el panel de haber tratado de evitar la trampa de discusiones inútiles y exponer, en la forma más clara, las opciones actuales de tratamiento preferida para cada tipo de neurocisticercosis. La selección de una opción de tratamiento debe incluir en la consideración de los riesgos y beneficios de la situación económica del paciente. En las zonas donde la neurocisticercosis es endémica, donde se ven la mayoría de los casos, los exámenes de neuroimagen el seguimiento no se puede realizar por razones económicas, y los pacientes no pueden tener acceso a las modernas técnicas quirúrgicas o pueden ser administrados en centros de cuidados intensivos, donde no está disponible. El estándar de atención va a cambiar, pero sigue siendo la mejor opción es a determinar. La controversia actual sobre si el uso de agentes antiparasitarios es de beneficio en el control a largo plazo de las crisis epilépticas en neurocisticercosis llevó a mucha confusión acerca de si tales agentes deben ser utilizados en cualquier forma de la enfermedad. Esta situación indeseable hace uso inadecuado de fármacos antiparasitarios, es decir, en los casos de parásitos ya calcificadas o encefalitis en la cisticercosis. Aún más peligroso, los médicos pueden abstengan de utilizar el tratamiento antiparasitario cuando es la mejor opción de tratamiento, es decir, para un quiste en crecimiento. Este enfoque terapéutico conservador puede incluso conducir a la muerte del paciente si el período de inactividad se extiende lo suficiente. Otra conclusión del panel fue la insuficiencia de los diseños de los estudios y resultados en el tratamiento de la neurocisticercosis. Esto no refleja ensayos tanto mal realizadas (a veces el caso) como la falta de un acuerdo que permita la definición de temas específicos de investigación, para homogeneizar los grupos de tratamiento en ensayos similares, o para realizar ensayos multicéntricos para incluir un mayor número de pacientes con formas similares de neurocisticercosis. La inclusión de los resultados a largo plazo, incluyendo la proporción de calcificaciones residuales y la aparición de hidrocefalia, es obligatorio proporcionar una evaluación razonable de los análisis de riesgo-beneficio. NOTAS Autor correspondiente. Dirección postal: Unidad de cisticercosis, Instituto de Ciencias Neurolgicas, Jr. Ancash 1271, Barrios Altos, Lima 1, Perú. Teléfono: 511 3287360. Fax: 511 3287382. E-mail: hgarcia terra. com. pe.